1. Работаете (служите) ли Вы в настоящее время?:
работаю по трудовому договору (контракту), заключенному на неопределенный срок
работаю по срочному трудовому договору (контракту)
работаю по гражданско-правовому договору
служу в Вооруженных силах РФ, правоохранительных органах РФ
занимаюсь индивидуальной трудовой деятельностью, частным предпринимательством
работаю по устной договоренности
Другое (укажите):

2. Ваш возраст:
до 18 лет
18-25 лет
26-35 лет
36-45 лет
46-55 лет
больше 55 лет

3. Ваш пол:
мужской
женский

4. Образование:
среднее (полное)
начальное профессиональное
среднее профессиональное
высшее профессиональное
Иное (укажите)...

5. Полное наименование и фактический адрес организации, в которой Вы работаете (поле заполняется по желанию):
(поле заполняется по желанию):

6. Основной вид экономической деятельности организации, в которой Вы работаете (служите):
сельское хозяйство, охота и лесное хозяйство
рыболовство, рыбоводство
добыча полезных ископаемых
обрабатывающие производства
производство и распределение электроэнергии, газа и воды
строительство
оптовая и розничная торговля; ремонт автотранспортных средств, мотоцик-лов, бытовых изделий и предметов личного пользования
гостиницы и рестораны
транспорт и связь
финансовая деятельность
операции с недвижимым имуществом, аренда и предоставление услуг
государственное управление и обеспечение военной безопасности; социальное страхование
образование
здравоохранение и предоставление социальных услуг
коммунальных услуг
предоставление персональных услуг (копирайт, звукозапись и др.)
Иное (указать)...

7. Численность работников организации, в которой работаете (служите):
до 10 человек (включительно)
до 50 человек
до 100 человек
до 500 человек
свыше 500 человек

8. Ознакомлены ли Вы с локальными актами по охране труда (положением о системе управления охраной труда, правилами внутреннего трудового распорядками, инструкциями и т.д.) организации, в которой работаете (служите)?
да
нет

9. Заключен ли коллективный договор в организации, в которой Вы работаете (служите)?
да
нет
не знаю

10. Какие условия труда, по Вашему мнению, на Вашем рабочем месте?
оптимальные
допустимые
вредные
опасные

11. Какие из нижеперечисленных производственных факторов, по Вашему мнению, оказывают на рабочем месте неблагоприятное воздействие на Ваше здоровье?
химические вещества
биологический фактор (патогенные микроорганизмы, возбудители болезней и т.д.)
пыль (аэрозоли)
шум
вибрация
электромагнитные поля и излучения
излучения от монитора персонального компьютера
микроклимат (температура, влажность и скорость движения воздуха)
тепловое излучение от горячих источников и поверхностей оборудования
освещенность рабочей поверхности

12. К какой из следующих категорий по условиям труда относится Ваша работа?
оптимальные условия труда
тяжелые условия труда
вредные и опасные условия труда
работа, связанная с напряженностью трудового процесса
затрудняюсь ответить

13. Если Ваша работа по условиям труда относится к тяжелым, вредным или опасным, получаете ли Вы социальные гарантии и компенсации?
да, получаю
нет, не получаю
нет, моя работа не относится к вредным или опасным

14. Если Вы получаете дополнительные гарантии и компенсации за Вашу работу, то какие именно?
денежные доплаты
дополнительный отпуск
сокращенный рабочий день
лечебно-профилактическое питание
молоко и другие равноценные пищевые продукты
право на льготное пенсионное обеспечение
дополнительных льгот и компенсаций не получаю

15. Проводилась ли в организации, в которой Вы работаете (служите), специальная оценка условий труда или аттестация рабочих мест по условиям труда?
да
нет
проводится в настоящее время
не знаю

16. Ознакомлены ли Вы с результатами специальной оценки условий труда или аттестации рабочих мест по условиям труда?
да
нет
не помню

17. Достаточно ли у Вас информации о требованиях охраны труда на Вашем рабочем месте?
да, достаточно
скорее да, чем нет
скорее нет, чем да
нет, недостаточно
затрудняюсь ответить

18. Реагирует ли руководство Вашей организации на жалобы, заявления, предложения работников по охране труда?
да, сразу принимают меры
да, но выполняют частично
обещают принять меры
нет жалоб, заявлений, предложений не поступало

19. Как часто с Вами проводится инструктаж по охране труда?
один раз в год
один раз в месяц
ежеквартально
раз в полгода
ни разу

20. Как давно Вы проходили обучение по охране труда?
более 5-ти лет назад
4 года назад
3 года назад
2 года назад
год назад
недавно (до года назад)
никогда

21. Вы проходили обучение по оказанию первой помощи пострадавшим?
да
нет

22. Есть ли в Вашей организации служба охраны труда (специалист по охране труда)?
да
нет
затрудняюсь ответить

23. Как Вы считаете, нужна ли на предприятии служба охраны труда (специалист по охране труда)?
да
нет
затрудняюсь ответить

24. Как Вы оцениваете работу службы охраны труда (специалиста по охране труда) Вашей организации по 5-ти бальной системе:
5 баллов
4 балла
3 балла
2 балла
1 балл

25. Что бы Вы могли предложить для повышения уровня охраны труда на Вашем предприятии (в учреждении, организации)
(напишите):